子宮內膜異位症是什麼？
子宮內膜異位症（Endometriosis，縮寫EMs，簡稱內異症），是指子宮內膜在子宮腔外生長，造成疼痛和不孕。隨著腹腔鏡技術的進步，子宮內膜異位症的診斷和治療已大有改進。例如，約30%至50%不明原因的不孕病例被發現與子宮內膜異位症有關。
子宮內膜異位症，西醫觀點
病因
子宮內膜異位症的成因複雜，與以下因素有關：
• 痛經史、不孕史
• 剖腹產、人工流產、診斷性刮除術等手術史
• 先天性生殖器畸形，如陰道橫膈、子宮頸閉鎖
• 後天性子宮頸黏連，導致經血倒流
解剖學和病理學
子宮內膜在子宮腔外生長，形成局部慢性炎症，巨噬細胞數量增加，吞噬功能加強，激發自體免疫反應。這些改變會影響排卵和黃體功能，干擾受精卵著床，並可能引起不孕。異位的子宮內膜還會使前列腺素P（PGF2a）濃度升高，影響濾泡成熟和黃體功能，甚至影響輸卵管蠕動節律。這些因素會導致內分泌失調，如濾泡成熟激素（FSH）降低、泌乳素（PRL）增高，和黃體生成激素（LH）受體減少。研究顯示，子宮內膜異位症患者中，未破裂濾泡黃素化症候群（LUF）的發生率高達75%，且腹腔液中的動情素（E2）和泌乳素含量顯著減少。
子宮內膜異位症，中醫觀點
子宮內膜異位症的臨床表現與中醫的「痛經」、「癥瘦」等病症相似。中醫認為，異位的子宮內膜在動情素周期性作用下，會出現局部病灶出血與壞死，稱為「離經之血」。如果這些血液積聚過久，可能形成瘀血，導致癥痕。因此，中醫認為「瘀」是子宮內膜異位症的關鍵。
子宮內膜異位症，診斷要點
1. 病史與臨床表現
子宮內膜異位症患者通常有子宮手術病史，伴隨腹痛及其他臨床表現。以下是主要的臨床表現：
2. 痛經
痛經是子宮內膜異位症的主要症狀。特點包括：
• 痛經逐漸加重，通常在經前一至二天開始，經來的第一天最為嚴重，隨後逐漸減輕，有時甚至持續到月經結束後。
• 疼痛多發生在下腹部及腰骶部，並可放射至陰道、肛門、外陰、臀部及大腿內側，有時伴隨肛門墜脹疼痛感。
3. 不孕
約20%至66%的子宮內膜異位症患者因原發性或繼發性不孕而就診。在所有不孕婦女中，子宮內膜異位症的比例約為30%。
4. 月經失調
• 經期正常但經量增多，或經量少且經期延長。
• 經前2至3天陰道少量出血，或月經周期不規則。
5. 性交疼痛
主要發生在經期前，尤其是深部性交時的疼痛較為明顯。
6. 腸道症狀
如果子宮內膜異位在直腸或乙狀結腸，經前及經期可能出現排便疼痛或下墜脹痛。嚴重時可能導致排便困難或周期性便血。
7. 排尿異常
當子宮內膜異位發生在膀胱或輸尿管時，經期可能會出現尿頻、尿痛及周期性血尿。
8. 急性腹痛
主要在月經期發生，表現為劇烈腹痛，甚至可能引起休克。這可能是卵巢子宮內膜異位囊腫破裂的徵兆。
9. 其他表現
• 經期低熱：體溫範圍為37.5至37.8°C。
• 皮膚下或疤痕內的異位：可見週期性結節、腫塊，伴有觸痛或局部破漬，流出暗紅色分泌物，月經後自然好轉。
• 肺部異位：可能出現週期性咯血。
• 鼻黏膜異位：可能出現週期性鼻衄。
• 膽囊或總膽管異位：可能在經期出現痙攣疼痛。
子宮內膜異位症診斷標準
1. 骨盆腔
• 症狀：
• 痛經：痛經為繼發性且進行性加重。
• 月經失調：包括陰道不規則出血、經量過多、經期延長以及經前二至三天陰道少量出血。
• 不孕。
• 深部性交痛。
• 急性腹痛。
• 體徵：
• 在子宮直腸窩可觸及單個或多個大小不等的硬結，表面不光滑，觸痛明顯且固定。
• 卵巢異位症常在子宮兩側觸及囊腫，囊腫與周圍組織緊密黏連，經期囊腫會迅速增大。
• 診斷：主要通過腹腔鏡檢查進行確診，能夠直視所有骨盆腔器官及病變情況。可進行活體組織檢查。
分類：
• 輕度：病變局限在骨盆腔腹膜及生殖器表面。
• 中度：病灶形成瘢痕和攣縮，有輕度黏連。
• 重度：卵巢腫瘤樣出血病灶。
2. 腸道
• 症狀：經期出現排便痛、裏急後重感、排便困難或週期性血便。
• 診斷：使用直腸鏡或乙狀結腸鏡檢查，或在直視下取活體組織檢查確診。
3. 膀胱
• 症狀：週期性尿頻、尿痛、血尿。
• 診斷：使用膀胱鏡檢查，或在直視下取活體組織檢查確診。
4. 其他部位
• 症狀：
• 皮膚下或瘢痕內：出現週期性結節、腫塊，觸痛，或有週期性局部破潰，流暗紅色分泌物，月經過後自然好轉。
• 肺部：週期性咯血，可能為肺部子宮內膜異位。
• 鼻黏膜：週期性鼻衄，可能為鼻黏膜子宮內膜異位。
• 診斷：
• 皮膚下或瘢痕內：使用活體組織檢查確診。
• 鼻黏膜：使用鼻鏡檢查並進行活檢以確診。
• 肺部：做胸部X光（正面及側面）檢查，肺部病灶會隨月經週期反覆出現和消失。
子宮內膜異位症鑑別診斷
1. 原發性痛經
• 症狀：
• 多發於未婚、未產婦女，通常在子宮內膜脫落時引起劇烈疼痛，排出後疼痛迅速減輕。
• 婦科檢查未見器質性病變，有時可見子宮頸口狹小、子宮後傾或前屈。
• 鑑別要點：
• 症狀在婚後或產後顯著好轉或自癒。
• 治療無效時多為膜樣痛經。
2. 慢性骨盆腔炎
• 症狀：
• 常有感染史或急性發作、發熱病史，下腹及腰部酸脹疼痛，陰道分泌物增多，有時為膿性。
• 痛經輕，且無進行性加劇，有時可緩解。
• 體徵：
• 子宮一側或雙側可觸及界線不清的包塊。
• 消炎治療有效，性激素治療無效。
3. 結核性骨盆腔炎
• 症狀：
• 有結核病史或接觸史，下腹痛持續存在，月經量減少或閉經，伴有低熱、盜汗、無力、消瘦等全身症狀。
• 體徵：
• 婦科檢查可觸到兩側附件增厚、觸痛。
• 可通過子宮內膜刮除診斷與活檢、子宮輸卵管碘油造影、骨盆腔X光或血液培養進行診斷。
• 鑑別要點：
• 抗結核藥物試驗性治療有效。
4. 卵巢惡性腫瘤
• 症狀：
• 下腹部腫塊及腫塊迅速增大，伴持續性疼痛，與月經週期無關，無痛經史。
• 體徵：
• 婦科檢查可觸及固定質硬包塊，如腫瘤已轉移，可能觸及多個不規則硬結，晚期常伴腹水。
• 鑑別要點：
• 超音波及腹腔鏡檢查可確診。
5. 子宮腺肌瘤
• 症狀：
• 子宮呈對稱性或不對稱結節性增大，質較硬，痛經加劇。
• 鑑別要點：
• 超音波、核磁共振診斷率高。如與子宮內膜異位症同時存在，需術後病理檢查確診。
6. 直腸癌
• 症狀：
• 出現膿血便，但與月經週期無關；大便形狀不規整。
• 體徵：
• 直腸上有堅硬腫塊，固定於腸壁，或有邊緣隆起、中央凹陷的潰瘍。
• 鑑別要點：
• 鋇灌腸、乙狀結腸鏡、直腸鏡檢查可確診，並可取活體組織檢查。
7. 肺部疾病
• 症狀：
• 咯血與月經週期無關，常發生於月經期。
• 鑑別要點：
• 胸部X光檢查無反覆出現的特點。
• 支氣管造影檢查可與支氣管擴張相鑑別。
8. 泌尿系感染
• 症狀：
• 尿頻、尿痛、尿血，但不發生在月經期，與月經週期無關。
• 鑑別要點：
• 消炎治療有效，膀胱鏡檢查或活檢可確診。
中醫如何治療子宮內膜異位症
子宮內膜異位症在中醫中沒有明確名稱，一般被歸類為「痛經」、「不孕」、「癥瘕」、「月經失調」等範疇。根據中醫理論，主要病因是「瘀血」，包括肝鬱氣滯、寒濕凝滯、脾腎氣虛或熱鬱血瘀等情況，導致血行不暢。病情表現為痛經、不孕、經量過多或經期延長等。
子宮內膜異位症，五種常見體質類型類型
1. 氣滯血瘀證：經前或經期中小腹脹痛、經行不暢有血塊、情緒抑鬱、舌紫暗，脈弦。
2. 寒凝血瘀證：小腹冷痛、經血量少色暗有血塊、形寒怕冷、舌暗苔白，脈弦緊。
3. 氣虛血瘀證：經後腹痛、喜按喜溫、神疲乏力、經量不穩，舌淡紫或有瘀點，脈細弱。
4. 熱鬱血瘀證：經期腹痛拒按、月經色紅有塊、煩躁易怒、舌紅苔黃，脈弦數。
5. 腎虛血瘀證：經期或經後腹痛、腰酸、經量異常、不孕，舌淡暗有瘀點，脈沉細。
子宮內膜異位症的中醫治療
治療子宮內膜異位應遵循「虛則補之、實則瀉之」的原則，並根據病因和症狀進行辨證施治。治療的主要目標是活血祛瘀，同時針對氣滯、寒凝、氣虛、熱鬱、腎虛等不同證型進行相應治療。根據病程長短和患者體質，決定以祛邪為主或扶正祛邪，或先扶正後祛邪。治療應靈活應用，結合月經周期和血海盈虧變化，選擇不同的治法：
• 經前：調氣祛瘀。
• 經期：活血祛瘀、理氣溫經止痛。
• 經後：益氣補腎、活血祛瘀。
1. 氣滯血瘀證
• 治法：疏肝理氣、活血祛瘀。
• 處方：膈下逐瘀湯合血府逐瘀湯。主要藥材包括當歸、赤芍、川芎、熟地、桃仁、紅花等。
• 加減：氣滯為主者，加川棟子；血瘀為主者，加生蒲黃；疼痛劇烈者，加全蝎；月經量多者，加炒蒲黃、茜草。
2. 寒凝血瘀證
• 治法：溫經散寒、活血祛瘀。
• 處方：少腹逐瘀湯。主要藥材有小茴香、乾薑、元胡、五靈脂、當歸等。
• 加減：腹痛甚者，加川椒、製川烏；陽虛內寒者，加人參、熟附子；濕邪重者，加蒼朮、橘皮；噁心嘔吐者，加吳茱萸。
3. 氣虛血瘀證
• 治法：益氣補陽、活血祛瘀。
• 處方：補陽還五湯加黃耆建中湯。主要藥材包括黃耆、當歸、赤芍、黨參、茯苓等。
• 加減：汗出畏冷者，加桂枝、白芍；腹痛劇烈者，加艾葉、小茴香；噁心嘔吐者，加吳茱萸。
4. 熱鬱血瘀證
• 治法：清熱和營、活血祛瘀。
• 處方：血府逐瘀湯加小柴胡湯。主要藥材有桃仁、紅花、當歸、丹參等。
• 加減：經來發熱者，加黃苓、青蒿；大便乾結者，加大黃；口苦咽乾者，加炒山梔子。
5. 腎虛血瘀證
• 治法：益腎調經、活血祛瘀。
• 處方：歸腎丸加桃紅四物湯。主要藥材包括熟地、懷山藥、山茱萸、巴戟天、當歸等。
• 加減：腰背酸痛甚者，加淫羊藿；大便不實者，加補骨脂。
子宮內膜異位專方與驗方
1. 清肝化瘀消癥膠囊
地龍、元胡、川七、蜈蚣、水蛭、川牛膝等份。
功效：消癥止痛。
2. 活血化瘀方
三棱、莪朮、生蒲黃、五靈脂、桃仁、川牛膝、川七、元胡、川棟子、香附、炙甘草。
3. 化瘀通腑丸
醋炒大黃、醋炒鳖甲、琥珀、川牛膝、川七等。
功效：適用於子宮內膜異位症之實證者。
4. 補腎活血化瘀湯
柴胡、赤芍、白芍、澤蘭、生蒲黃、川牛膝、雞血藤、女子、菟絲子、枸杞子、仙茅、淫羊藿。
功效：適用於輕微子宮內膜異位症，並伴有黃體不健全或排卵功能障礙。
5. 異位症一方
當歸、丹參、川芎、川牛膝、製香附、元胡、赤芍、血竭、五靈脂、生蒲黃、甘草。
功效：適用於劇烈痛經。
6. 異位症二方
當歸、丹參、赤芍、白芍、生蒲黃、花蕊石、血竭、川七、懷牛膝、製香附。
功效：適用於月經過多。
7. 異位症三方
當歸、丹參、香附、桃仁、川牛膝、血竭、白术、王不留行、桂枝、益母草、烏藥。
功效：子宮內膜異位症造成的結節。
8. 消癥止痛湯：
三棱、莪朮、鬱金、枳殼、赤芍、丹參、炙鱉甲、浙貝母、雞內金、當歸、元胡、生黃耆、白朮。
活血理氣、化瘀消癥
9. 疏肝調經止血湯：
炒蒲黃、三七粉、五靈脂、益母草、茜草根、元胡、烏賊骨、薑半夏、生薑、枳殼、白芍、白朮、香附、血餘炭、澤蘭、當歸、虎杖、貫眾、炙甘草。
活血化瘀、止血調經。適用於血瘀停留於衝任，導致新血無法歸經或瘀血傷絡，引起月經過多與淋瀝不斷。
子宮內膜異位症與不孕
子宮內膜異位症導致不孕的根本原因是瘀血阻塞胞脈（子宮動脈及輸卵管），使得脈絡不通，精卵無法結合，導致不孕。而「腎」為先天之本，是生殖發育的源頭，在人體生殖功能的主宰中起著決定性作用。因此，治療時需攻補兼施，並按月經週期調治。
1. 經期治療
經期可採用活血化瘀、止血止痛法，使用「疏肝調經止血湯」以緩解經痛，調理月經。
2. 經後至排卵期
在月經乾淨後至排卵期，應用活血理氣、化瘀消癥散結法，改善血瘀引起的症狀，促進骨盆腔血流循環，有助於鬆解黏連、吸收結節和病灶。
3. 排卵後治療
排卵後則以補腎活血法為主，有助於改善血瘀病機，促進受精卵的順利著床與發育。
補腎活血受孕湯：
桑寄生、菟絲子、當歸、香附、女貞子、白芍、山茱萸、續斷、白朮、炒杜仲、淫羊藿、炙甘草
若患者於黃體期出現雙相體溫下降，或伴有經前症狀，應採用經前痛經治療。