什麼是精索靜脈曲張？
精索靜脈曲張（Varicocele, VC）是指精索內的靜脈叢擴張、伸長和扭曲，陰囊大小不對稱。若不治療，可能改變睪丸和副睪的形態與功能，影響精液質量，成為男性不孕的原因之一。約有 11.3% 至 38.9% 的不孕症患者與精索靜脈曲張相關，並可能影響萊氏細胞，導致性功能減退。此病多見於 18 至 35 歲的青壯年，發病率約 5.3% 至 16.2%。
精索靜脈曲張的分類與特點
精索靜脈曲張分為原發性和繼發性兩類：
• 原發性：由解剖因素或靜脈瓣薄弱引起。
• 繼發性：由其他病變壓迫影響靜脈回流所致。
此病多見於左側，雙側同時出現的機率約 1% 至 25%，右側少見。中醫將其歸為“筋瘤”病證，多為陰實證，因此常見於左側。
精索靜脈曲張的中醫觀點
中醫認為精索靜脈曲張與以下因素有關：
• 肝腎虛虧：包括先天性腎氣不足和後天性肝血不足，主要因房勞不節或過度耗腎精而發。
• 氣滯血瘀：肝氣不舒導致氣滯，進而血瘀，血管擴張曲折。古籍《薛氏醫案外科樞要》中提到肝氣鬱結導致筋腫。
• 外感寒濕：長期處於寒濕環境或下身經常接觸冷水，造成血凝氣滯。
• 飲食不節：過食油膩食物或吸煙飲酒，損傷脾胃，導致痰濕下注，阻滯筋絡。
• 勞作過力：過度勞動或陰部外傷可能造成氣血失和，誘發曲張。
西醫對精索靜脈曲張的觀點
西醫認為精索靜脈曲張主要由以下兩方面因素引起：
• 先天解剖缺陷：精索靜脈曲張常因先天性解剖異常或靜脈瓣薄弱導致。左側精索靜脈因上行路徑長，且垂直進入左腎靜脈，血流阻力大，再加上受到乙狀結腸和主動脈的壓迫，容易引發曲張。右側靜脈則以較小角度匯入下腔靜脈，問題較少。
• 後天因素：外界壓力或腹腔內部結構的變化（如腹壓增加）也可能加劇靜脈曲張的問題。
精索靜脈曲張的分級
臨床症狀多不明顯，患者大多因檢查不孕時發現。症狀可分為三級：
• 輕度：靜脈僅在增加腹壓（如Valsalva法）時可摸到。
• 中度：靜脈曲張可觸診到，但外觀正常。
• 重度：靜脈曲張明顯，外觀如蚯蚓狀，伴有陰囊墜脹、不適，甚至向腹股溝和會陰部放射的疼痛。少數患者可能合併性功能障礙，如勃起不堅或陽痿。
精索靜脈曲張的鑑別診斷
精索靜脈曲張需與以下病症區分：
1. 絲蟲性精索淋巴管擴張
精索增厚、迂曲、擴張，類似精索靜脈曲張，但伴有反覆發作的絲蟲性精索炎病史。觸診可於精索下部發現細小的索團狀腫塊，立位時更明顯，臥位時則減輕。鞘膜積液的患者，入睡後可在末椎血液中找到微絲幼蟲。
2. 輸精管併發睪丸結核
可能有陰囊部位的墜脹感，但常伴有輸精管增粗呈串球狀硬結，副睪尾部不規則腫大和變硬。
3. 慢性前列腺炎
也有睪丸脹痛，並伴有尿頻、尿急、會陰部脹痛或隱痛等前列腺炎症狀。前列腺液常規檢查可見白血球增加。觸診時無精索靜脈曲張。
4. 繼發性靜脈曲張
通常由腎腫瘤、腎積水、迂迴血管等病變壓迫或癌栓阻塞腎靜脈引起，導致靜脈血回流受阻。鑑別診斷包括：
• 鞠躬徵：彎腰時，原發性曲張者的靜脈團塊會縮小，而繼發性曲張者不會改變。
• 擠空徵：立位時觸及曲張靜脈後，輕擠團塊，原發性曲張者會縮小，而繼發性曲張往往不會縮小。
西醫治療精索靜脈曲張
藥物治療
對於合併不孕或精子活力差的精索靜脈曲張患者，西醫常用以下藥物治療：
1. 睪丸酮酯（Testosterone Propionate）：提高血清睪丸酮水平，促進精子存活，有助於生育。
2. 克羅米芬（Clomifene）：促進精子產生。
3. 人絨毛膜促性腺激素（Chorionic Gonadotrophin）：激發睪丸分泌睪丸酮，促進精子生產。
4. 輔助治療：補充鋅製劑、維生素E等，能改善精子活力。
手術治療
當藥物治療無效或病情嚴重時，考慮手術治療：
1. 腹腔鏡手術：創傷小、效果可靠、恢復快。可在同一操作孔處理雙側精索靜脈曲張。
2. 腹膜後高位結紮術：結紮精索內靜脈，阻斷血液回流。
3. 精索內靜脈與腹壁下靜脈分流術：將精索內靜脈與腹壁下靜脈進行分流。
4. 精索靜脈與大隱靜脈分流術：將精索靜脈與大隱靜脈進行分流。
中醫治療精索靜脈曲張
無論精索靜脈曲張屬於虛證還是實證，治療時應考慮局部氣血阻滯，因此行氣活血是常用的方法。具體治療要點如下：
1. 肝腎虛虧
• 主證：睪丸墜脹不適，站立久了有隱痛，陰囊青筋暴露，像蚯蚓；手術後精液稀少，伴腰酸膝軟、頭暈。舌淡，脈細無力。
• 治法：益肝腎，理氣通絡。
• 處方：右歸丸加減。熟地爲主，合鹿角膠甘溫滋腎以填精；山茱萸、枸杞子、菟絲子助主藥滋腎養肝；附子、肉桂溫腎祛寒；當歸、丹參、雞血藤養血活血。各藥合用，收補腎通絡之效。
• 加減：若有肝腎陰虛，舌紅少苔，去炮附子、肉桂，加女貞子、鱉甲以滋腎陰。
2. 瘀血阻絡
• 主證：陰囊青筋暴露，睪丸脹痛持久，常引痛至腹部或會陰。舌黯，脈沉弦或澀。
• 治法：養血活血、化瘀通絡。
• 處方：桃紅四物湯加減。四物湯加桃仁、紅花，加強活血作用，有效改善精索靜脈曲張的局部血瘀情況。
• 加減：如有腰酸等腎虛證，可加菟絲子、沙蒺藜以滋腎生精。
3. 寒濕阻絡
• 主證：陰囊青筋暴露，久立加重，下脹墜，冷感，痛引至腹部，伴腰膝酸重、倦怠。舌淡紅苔白或白厚，脈沉。
• 治法：散寒祛濕、溫經通絡。
• 處方：甘薑苓朮湯、桂枝茯苓丸加減。兩方均出自《金匱要略》，「甘薑苓朮湯」功能溫脾勝濕，「桂枝茯苓丸」功能活血化瘀，緩消癥塊，兩方合用，各取所長，共奏散寒祛濕、通絡散結之效。
• 加減：如手術後精液質量未改善，可加菟絲子、肉蓯蓉以溫腎益精。
4. 痰熱阻絡
• 主證：陰囊有脹熱感，青筋暴露，伴有腹部脹滿、口苦。舌紅苔黃膩或黃厚，脈滑數。
• 治法：清熱、化痰、散結。
• 處方：三妙丸加減：以黃柏、薏苡仁、龍膽草清熱去濕；蒼朮運脾燥濕；浙貝母化痰清熱散結；牛膝、丹參活血散結；苦參清熱燥濕止慶；柴胡舒肝清熱；荔枝核升提精索。
• 加減：濕熱減輕後，可加入桑寄生、何首烏、女貞子等清補生精之品。